spijt van je PMU of je tattoo
Pico 4 laser is jouw oplossing
Lees het intake - toestemmings formulier alvast aandachtig door, beantwoord de vragen en onderga goed voorbereid je laser behandeling
Toestemmingsformulier Laseren
Naam:
Adres:
Telefoonnummer:
Email:
Datum:
Specialist:
Verklaart hierbij het volgende:
- Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling.
Hiermee geef ik toestemming aan Huidinstituut Parkstad om mij te behandelen met de Pico 4 laser in een poging kalknagels, Tatoeages en PMU te verwijderen, vaataandoeningen of pigmentaandoeningen te verminderen.
Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.
De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is huidverjonging en huidverstrakking, verwijderen van huidoneffenheden, tatoeages of PMU, van pigmentvlekken, kalknagels of gesprongen bloedvaatjes. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling.
Afhankelijk van de gekozen behandeling zijn er bijwerkingen, zoals zwelling, gevoeligheid, jeuk, irritatie, schilfers, roodheid en korstvorming. Risico’s zijn tegenvallend cosmetisch resultaat, langer aanhoudende roodheid, en (tijdelijke) pigmentverschuivingen. Hoewel zeer ongebruikelijk, kan na de behandeling blaarvorming, verbranding en zelfs littekenvorming ontstaan. Ik ben mij ervan bewust dat een zorgvuldige naleving van alle geadviseerde instructies helpen deze mogelijkheid te verminderen. Thuisverzorging Alhydran SPF 30 en Burnshield Hydrogel verplicht.
Bij elke laserbehandeling is het vermijden van zonlicht, het gebruik van zonnebank, spraytan en bruiningscrèmes gedurende ten minste 6 weken voor en 6 weken na de behandeling noodzakelijk. Het is belangrijk om meerdere keren per dag een goede zonnebescherming te gebruiken met minimaal SPF 30. Als dit advies niet wordt opgevolgd, is er een hoger risico op geblokte depigmentatie, pigmentverschuiving, verbranding en littekenvorming. Saunabezoek, heet douchen en/of intensief sporten is 48 uur na de behandeling niet toegestaan.
Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook dat ik geen informatie verzwegen heb die het resultaat van de behandeling zou kunnen beïnvloeden.
Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Huidinstituut Parkstad. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Huidinstituut Parkstad.
Handtekening: